工伤认定补充书面申请怎么写?

2022-03-17 15:21:32 435

一、工伤认定补充书面申请怎么写?

 

申请人:×××,性别×,××年××月×日出生,民族×,籍贯,住×××市×××街,身份证号码:×××,是××公司职工。联系电话×××××。

 

被申请人:××公司,地址:×××××××。

 

法定代表人:×××任××职务

 

联系电话:××××××

 

请求事项

 

请求依法认定申请人在×××(时间)受伤为工伤。

 

事实与理由:

 

申请人是×××公司职工,于××××年××月被进入该公司,在××岗位工作。在××年××月××日上班时间,发生××工作事故,致使申请人××部位受到严重伤害。申请人受伤后,在××市××医院,诊断为××,现已住院××个月,花费医药费××元。

 

二、工伤认定需要准备:

 

1、按要求填写的《工伤认定申请表》;

 

2、受伤害(死亡)职工的居民身份证(复印件);

 

3、医疗机构出具的职工受伤害时初诊诊断证明书,或者依法承担职业病诊断的医疗机构出具的职业病诊断证明书(或者职业病诊断鉴定书)及相关病历复印件;

 

4、医疗机构出具的受伤后诊断证明书及病历,或职业病诊断证明书,或职业病诊断鉴定书;

 

5、企业申请认定工伤的,应提交《工伤事故报告书》 原件并加盖公章;

 

6、单位工商营业执照复印件或工商登记证明(可到工商局或市场安全监管局查询);

 

7、关于工伤的证人证言( 证明人必须写清楚自己的姓名、年龄、性别、职业、住址并签名按指纹,复印身份证) ;

 

8、非申请人办理的,提交授权委托书及委托代理人的身份证明材料;

 

9、属于下列情况的应提供相关的证明材料:

 

(1)职工死亡的,提交死亡证明;

 

(2)在工作时间和工作场所内,因履行工作职责受到暴力等意外伤害的,提交公安部门的证明、或人民法院的判决书或者其他相关证明;

 

(3)因工外出期间,由于工作原因受到伤害或者发生事故下落不明的,提交公安部门的证明或者人民法院宣告死亡的裁定。

 

(4)上下班途中,受到非本人主要责任的交通事故或者城市轨道交通、客运轮渡、火车事故伤害的,提交公安机关交通管理部门或者其他相关部门的证明;

 

(5)在工作时间和工作岗位,突发疾病死亡或者在48小时之内经抢救无效死亡的,提交医疗机构的抢救证明和死亡证明;

 

(6)在抢险救灾等维护利益、公共利益活动中受到伤害的,提交民政部门或者其他相关部门的证明;

 

(7)属于因战、因公负伤致残的转业、复员军人,旧伤复发的,提交《革命伤残军人证》及劳动能力鉴定机构对旧伤复发的确认。

 

(8)有购买社保工伤保险的,提交《工伤保险登记表》复印件;

 

(9)属于交通事故的,提交交警部门《道路交通事故责任认定书》及复印件或有效证明材料;

 

工伤认定书面补充申请书主要包括申请人、被申请人、请求的事项、事实和理由等这些基本的信息要在补充书面申请书当中交代清楚。除此以外补充认定的话还需要提交一些必备的资料,在第二次进行工伤认定补充的时候,一定要考虑清楚,避免再次发生遗漏。

 

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